chirurgie

Formulier-nummer:

Dit invulformulier zorgt ervoor dat alles op het moment van de consultatie sneller en efficiënter verloopt, maar telefonisch contact opnemen met ons secretariaat om een afspraak vast te leggen is nog steeds nodig. Alvast bedankt.

1) Doorverwijzende dierenarts:

(*) = verplicht veld

Naam:(*)

Praktijk/Dieren-kliniek:(*)

E-Mailadres:(*)

Telefoon:(*)

2) Eigenaar:

Naam:(*)

Voornaam:(*)

E-Mailadres:

Telefoon:(*)

Reeds op de faculteit geweest met dit of een ander dier?

Ja Neen

N-nummer (indien gekend):

Van eventeel ander dier van deze eigenar

3) Dier:

Naam dier:(*)

N-nummer (indien gekend):

Van dier dat u nu doorstuurt

Diersoort:(*)

Hond Kat

M/V:(*)

Mannelijk Vrouwelijk

Castratie-status:(*)

Intact Gecastreerd / gesteriliseerd

Geboortedatum of leeftijd :(*)

Ras:(*)

4) Gegevens doorverwijzing:

Datum en uur van afspraak indien gekend:

Hoofdklacht:(*)

Aanwezig sinds:(*)

Evolutie:(*)

Stabiel Progressief erger Verbeterd Andere

Korte samenvatting van ziekteverloop en belangrijkste resultaten:(*)

Indien nodig kan u verderop bij 'Bijkomende opmerkingen of informatie' verder schrijven

Overige klachten:

Uitgevoerde tests (gelieve de resultaten ook steeds als bijlage toe te voegen): (*)

Overige tests (specifieer):

Eventuele testen waar u de resultaten nog niet van kent?

Ingestelde behandeling (inclusief dosis):(*)

Respons op behandeling:

Datum/tijdstip laatste toediening: :

Eventuele belangrijke voorgeschiedenis of diagnose (bv. allergische reactie penicillines; al eens bloedtransfusie gehad,...)

Bijkomende opmerkingen of informatie:

Indien het dier ook op een andere dienst een afspraak heeft, gelieve dit hier aan te vinken:

U kan ook het patiëntendossier (historiek, indien beschikbaar) en de uitslagen van reeds uitgevoerde onderzoeken opladen.
Dit kan via pdf-, docx-, jpg- bestanden of via zip-bestanden (maximum grootte 1MB per opgeladen bestand tenzij anders aangegeven).

Bijlage 1 (<4MB)

Bijlage 2 (<4MB)

Bijlage 3

Bijlage 4

Bijlage 5

Bijlage 6

Bijlage 7

Bijlage 8

Bijlage 9

Bijlage 10