Indien u nog geen afspraak vastgelegd heeft, gelieve ons eerst telefonisch te contacteren (09/264 77 00). Dit formulier kan niet verzonden worden als u nog geen afspraak heeft.

Gelieve onderstaande gegevens zo volledig mogelijk in te vullen. Aan de hand van onderstaande informatie kunnen wij u op voorhand inschrijven in ons systeem en kan uw dierenarts gecontacteerd worden voor de nodige informatie omtrent uw dier. Uw afspraak zal bevestigd worden via e-mail. Alvast bedankt.


1) Uw gegevens:

(*) = verplicht veld

Van het dier waarvoor u een afspraak maakte of een dier waarmee u eerder op de Kliniek Kleine Huisdieren kwam

2) Gegevens van uw hond of kat waarvoor u een afspraak maakte:

Van het dier waarvoor u een afspraak maakte

3) Dierenarts:

Om uw dier zo goed mogelijk te helpen is het belangrijk dat wij uw dierenarts kunnen contacteren (idealiter via e-mail) om alle informatie omtrent uw dier te bekomen.

4) Gegevens afspraak

dd/mm/jj
Indien u een afspraak heeft op meerdere diensten, gelieve hier de vroegste consultatie aan te duiden en de overige dienst(en) in de opmerkingen te vermelden.